Plantari: Classificazione e Fasi per la Realizzazione

Introduzione


In questo articolo cercheremo di tracciare delle linee guida sulle tecniche di costruzione plantare in ambito podologico cercando di illustrare in maniera esauriente le varie tipologie di realizzazione.
L’ortesi plantare è un dispositivo ortopedico realizzato su misura la cui funzione principale è quella di modificare il rapporto tra il piede ed il suolo agendo su strutture ossee- articolari per prevenire, curare e riabilitare stati patologici del piede stesso.
La costruzione di ortesi plantari viene ad inserirsi nelle competenze del profilo professionale del podologo come atto a scopo terapeutico correlato alle affezioni del piede ( in ambito diabetologico, geriatrico, pediatrico, reumatologico e dermatologico).

Classificazione delle ortesi plantari


In questo capitolo tratteremo in maniera schematica la classificazione delle ortesi plantari in base alle caratteristiche funzionali ed in base alla metodologia di costruzione per chiarire in maniera esplicita le varie possibilità terapeutiche che lo studente deve conoscere per poter poi realizzare l’ortesi plantare più adatta ad un tipo di affezione podalica.

Classificazione funzionale
I plantari vengono suddivisi in base alle loro caratteristiche funzionali in:

Correttivi

Antalgici

Biomeccanici

Correttivi
Si intendono plantari correttivi, ortesi realizzate con lo scopo di correggere una problematica nell’età evolutiva, ovvero fino a quando l’apparato muscolo-tendineo-scheletrico è in grado di rispondere a delle sollecitazioni esterne.
Appartengono a queste categorie le ortesi per il bimbo che, per mezzo di cunei,spessori o sostegni, sono in grado di modificare,nelle migliori delle circostanze, la presenza di alcune problematiche come il piede piatto, la pronazione del retropiede, l’avampiede varo,ecc..

L’obiettivo del plantare correttivo
L'ortesi plantare,nel bimbo ha come scopo quello di migliorare una problematica in corso come ad esempio il piede piatto o il retropiede valgo. Devono esser presi in considerazione:

-l’entita del problema;

-la recettività ;

-il tono muscolare ;

-l’età.

Nonostante ciò,va sottolineato come l’utilizzo di un ortesi plantare nel bimbo ha come minimo dei requisiti richiesti, lo scopo di creare una limitazione di movimento pronatorio per compensare la problematica cercando di evitare, infine, un progressivo peggioramento. Come risultante finale il plantare ha, soprattutto, la capacità di mantenere un corretto assetto del piede.
Studi effettuati da
ImhauserCW,, AbidiNA, FrankelDZ, GavinK, SieglerS. Drexel University, Department of Mechanical Engineering and Mechanics, Philadelphia, PA 19104, USA pubblicati su Foot Ankle Int. 2002 Aug;23(8):727-37 affermano che l'utilizzo ortesi plantari in piedi piatti del bambino ottengono lievi risultati sulla ripresa dell'arco plantare, ed altri studi sovrappongono in maniera speculare i risultati di un gruppo di pazienti che ha fatto uso di ortesi plantari con un gruppo che non hanno mai utilizzato presidi ortopedici dimostrando l'inefficacia di questi presidi. In conclusione l'utilizzo di ortesi plantari deve essere effettuato senza affidare ad esso l'esclusiva priorità terapeutica in quanto i risultati possono essere molto deludenti. I plantari nel bimbo devono essere utilizzati senza creare impedimento durante lo svolgimento del passo integrando la loro funzione con ginnastiche mirate al riequilibrio delle catene muscolari dell'arto inferiore (vedi posturologia e terapie posturologiche)

Antalgici
Appartengono a questa categorie le ortesi concepite al solo scopo di ridurre, limitare o, nelle migliori ortesi, eliminare il dolore scatenato a seguito di una problematica in corso.Sono Plantari a contatto totale; consentono una migliore distribuzione del peso corporeo su di una superficie maggiore. In questo caso la pressione su di un singolo punto viene ridotta e di conseguenza viene ridotto il lavoro del piede con conseguente risparmio delle strutture anatomiche dello stesso. Sono plantari che vengono concepiti con materiali solitamente morbidi al fine di ammortizzare o scaricare l’urto in un determinato punto dolente.
Vengono normalmente realizzate in soggetti con artrosi ad uno stadio avanzato, artrite deformante, gotta , diabetici, gravi insufficienze circolatorie o comunque in tutte quelle circostanze in cui il piede lamenta una grave insofferenza

Biomeccanici
Rappresentano senza dubbio le ortesi più complesse da realizzare sia per la complessità nella costruzione, sia per la competenza che il podologo deve mettere a disposizione per aiutare a ristabilire una corretta funzionalità del passo.
La realizzazione di un ortesi biomeccanica si avvale quindi di uno studio approfondito valutando

Anamnesi : La storia e la sintomatologia della patologia in corso;

Valutazioni delle eventuali instabilità articolari : attraverso la valutazione del “range” di movimento delle articolazioni;

Osservazione della marcia : a piede nudo il paziente viene attentamente osservato per individuare eventuali disturbi ;

Uso della piattaforma di pressione/forza : ovvero l’utilizzo del baropodometro computerizzato per studiare a fondo la funzionalità del passo;

Quindi solo dopo aver ottenuto una visione completa della problematica sarà possibile procedere alla seconda operazione : la presa del calco del piede;
Consiste nell’operazione più importante e delicata in quanto solo prendendo correttamente l’impronta del piede sarà possibile ottenere un positivo del piede il più possibile compensato da eventuali vizi di atteggiamento .

Scopo dell’ Ortesi biomeccanica

La sua funzione è di assorbire l’onda di shock a cui il calcagno è sottoposto durante la prima fase di appoggio riducendo la forza istantanea applicata;

Normalizzare i tempi di contatto del piede al suolo rispettando la corretta prono-supinazione del piede;

Trasferire il peso del corpo durante il movimento del piede modificando gli assi di movimento al fine di normalizzare la funzione del passo.

Un altro tipo di classificazione è quella che si basa sul metodo di costruzione. Spesso la tipologia funzionale di un plantare corrisponde ad un ben preciso metodo di costruzione come accennato precedentemente per il plantare biomeccanico.

Classificazione per metodo di costruzione:

Plantari ad Asporto o Preformato

Plantari su calco

Plantari con metodo Cad-Cam

Plantari ad Asporto
I Plantari definiti “ad asporto” sono ortesi su misura costruite con materiali e strutture preformate che consentono un tipo di realizzazione veloce ed abbastanza standardizzato.
Vengono definiti ad asporto tutti i plantari costruiti eseguendo un’impronta su carta podografica senza la rilevazione del calco del piede. Le fasi di lavorazione prevedono l’analisi dell’impronta podografica individuando i punti di carico da scaricare ed i punti di repere dove inserire gli elementi correttivi, la realizzazione della dima e l’applicazione su di essa degli elementi suddetti.

Plantari Su calco
Sono Plantari costruiti con una metodologia più complessa della precedente;sono spesso utilizzati per la costruzione di plantari antalgici e per la costruzione dei plantari biomeccanici.
Il calco è quella tecnica che ci consente di realizzare un plantare tramite la riproduzione e la stilizzazione in scala reale del piede del paziente.
In questo tipo di lavorazione è indispensabile la rilevazione dell’impronta su carta podografica e la rilevazione del calco. La carta podografica ci consente di visualizzare le il tipo di appoggio del piede e le zone soggette a maggior carico. Il calco del piede viene preso sempre in carico statico o in scarico totale. In base a quanto detto quindi il calco può esser preso con due tecniche diverse, tramite l’utilizzo di :

Schiuma fenolica

Bende di gesso

La schiuma fenolica è un materiale comprimibile che si deprime alla pressione e ci consente di prendere la forma tridimensionale del piede in carico statico (totale o in semi-carico o carico parziale).
Le bende di gesso invece ci consentono di prendere l’impronta tridimensionale in scarico con il paziente prono sul lettino; spesso questo tipo di tecnica viene utilizzata per la realizzazione dei plantari biomeccanici.
Dopo una attenta lettura della carta podografica il podologo va a lavorare il calco sotto i macchinari e poi, una volta terminato, si procede alla scelta dei materiali ed alla realizzazione del plantare tramite il vacuum. Il vacuum è uno strumento che crea un ambiente ad elevate pressioni. I materiali termoformabili opportunamente scaldati vengono posti sul calco e il vacuum dà a loro la forma del positivo in gesso.

 

Plantari con metodo Cad-Cam
Il metodo di costruzione Cad-Cam si avvale dell’utilizzo delle più moderne tecnologie del settore ortopedico. Il sistema informatizzato di questo metodo ci consente di ottenere una scansione del piede in 2D e 3D che poi tramite software andiamo a correggere. L’impronta corretta viene poi inviata alle frese a controllo numerico che realizzano il plantare lavorando dime di materiali di differente densità e consistenza. Questo metodo semplifica molto le fasi della lavorazione, ma spesso la visualizzazione dell’impronta sul PC è molto meno realistica e facile da comprendere.

Fasi della realizzazione


Il podologo dovrà esser in grado di ideare, realizzare ed applicare presidi ortesici plantari in completa autonomia e per questo è importante distinguere bene tutte le fasi della realizzazione dunque, per comodità si è prevista la suddivisione in 5 fasi.

Le fasi sono: Visita, Ideazione, Costruzione,Applicazione ed Istruzione all’uso.


Di seguito sono evidenziate in dettaglio le fasi

-Visita:

Definizione del tipo e del grado di patologia

-Ideazione:

Scelta e tipo di presidio e tecnica di costruzione plantare

Rilevazione delle impronte plantari

Analisi delle impronte

-Costruzione:

Realizzazione

-Applicazione:

Prova

Consegna

Collaudo

-Istruzioni all’uso del presidio ortesico.

Visita:

In questa prima fase è importante individuare il tipo ed il grado di patologia e, in relazione ad essi, capire già quale tipo di presidio realizzare. Per effettuare una corretta analisi bisogna disporre di un podoscopio a fluorescenza per una analisi dell'impronta statica e di una pedana a specchi di una determinata lunghezza (5 mm)per visualizzare i movimenti degli assi del piede durante il passo. Un'alternativa più costosa e più tecnologicamente avanzata alla pedana a specchi è la pedana baropodometrica che di sicuro fornisce informazioni utili sulla distribuzione della pressione nel tempo sulla superficie d'appoggio del piede (in questo caso l'integrale pressione/tempo è molto indicativo) e può essere utile per effettuare una diagnosi differenziale più accurata: è consigliabile l'acquisto con associata una videocamera per la ripresa delle fasi del passo con visualizzazione posteriore.

Ideazione:

Questa fase è quella immediatamente successiva alla prima e prevede :-la scelta del presidio da utilizzare a seconda delle varie tecniche a conoscenza ed in base al grado ed alla patologia rilevati in precedenza, -la scelta delle correzioni da apportare, -la rilevazione delle impronte utili per la costruzione dell'ortesi podalica.

Costruzione:

E' ovvio che per quanto riguarda la fase di Costruzione essa richiederà una notevole pratica da acquisire nel tempo tramite corsi di stage formativi o tirocini specifici; si consiglia di non improvvisarsi esperti in quanto i risultati di un lavoro mal eseguito possono essere addirittura deleteri per un paziente con complicanze agli arti tipo il paziente Diabetico.

Applicazione:

Prevede le fasi che vanno dalla Prova al Collaudo passando per la Consegna. Queste fasi possono essere distinte nel tempo tra loro e riguardano azioni ben specifiche . In relazione alla Prova del plantare bisogna verificare che esso abbia le caratteristiche che avevamo stabilito e ciò va verificato applicando l'ortesi sotto il piede e controllando che le correzioni siano applicate in corrispondenza delle parti anatomiche prefissate. La Consegna quindi viene fatta posizionando l'ortesi in una calzatura con le caratteristiche adatte per contenerla come desritto di seguito; il Collaudo viene effettuato di solito dopo circa 10 giorni dalla consegna e, in particolare dopo il periodo di prova che il paziente effettua per il presidio plantare consegnatogli.

Istruzioni all'Uso

Notevole importanza poi dovrà esser posta per quanto riguarda le Istruzioni all'uso in quanto un ottimo risultato di un presidio plantare dipende in maniera imprescindibile dal suo utilizzo quotidiano in strutture quali scarpe predisposte alla sua accoglienza.

A tal riguardo le regole da seguire sono quelle di :

Consigliare sempre una scarpa comoda da inserimento plantare, che comunemente si trovano nei negozi di sanitari, o scarpe da ginnastica con soletti estraibili;

Far controllare sempre che nelle scarpe non ci siano rialzi, dossi, cunei, olive metatarsali o quant'altro possa falsare l'appoggio del plantare;

Far controllare che la scarpa non presenti cuciture che causino attrito e sfregamento durante il passo su zone esposte quali dita a martello o esostosi metatarsale I - V dito.

Consigliare l'utilizzo del plantare anche in casa in ciabatte predisposte, cioè con soletta estraibile e mai in ciabatte normali con l'apposizione di un velcro, in quanto si riduce la capienza della stessa ed il plantare durante il passo può avere dei movimenti anteriori che falsano la correzione; inoltre il plantare in quel caso non viene accolto da una struttura apposita e può creare instabilità del retropiede con relativi traumi distrorsivi e addirittura cadute;

Istruire il paziente ad una corretta igiene del presidio insegnando i vari modi per farlo;

Non manomettere il plantare per qualsiasi motivo e, nel caso ci fossero problemi, rivolgersi sempre allo specialista;

Iniziare gradualmente ad utilizzare l'ortesi plantare per abituare il piede e la sua propriocezione al nuovo appoggio; è consigliabile partire da 1 ora al giorno per poi aumentare gradualmente nel giro di una decina di giorni evitando l'utilizzo durante le ore lavorative o di maggior sforzo .



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